FORMULÁRIO PARA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA

Eu, identificado neste documento como Responsável pelo Paciente e solicitante pela Internação, assumo toda a responsabilidade pela internação involuntária do paciente supracitado acima e autorizo a PARAISO CLINICA DE REABILITACAO LTDA - ME , inscrita sob CNPJ nº 13.814.839/0001-05, com sede à AV ANTONINO VIEIRA DO AMARAL, Nº 1298 – JARDIM NOSSA SENHORA DA SALETE – ARAÇOIABA DA SERRA SP CEP 18.190-000, Tel. 015 3281-1799 a efetuar o translado do mesmo.

Autorizo que durante este processo de internação, que ele receba se necessário for medicamento controlado pelo Médico Psiquiatra.

Autorizo que seja mantido dentro do CLÍNICA PARAÍSO escolhido para tal finalidade, ainda que contra sua vontade, sem imposição de violência e maus tratos.

Autorizo e concordo com os métodos terapêuticos aplicados na CLÍNICA PARAÍSO em ARACOIABA DA SERRA.

Reconheço e afirmo como membro familiar que o paciente citado demonstra ter perdido o controle sobre o uso de substâncias que contém química entre elas podem ser (álcool, cigarro, crack, cocaína, maconha, comprimidos, entre outras) se o paciente usa uma destas substâncias, aqui é considerado uma internação involuntária. Dessa forma, decidi por medida de urgência interná-lo para tratamento, mesmo contra sua vontade, visto que ele está pondo em risco a própria vida.

Desse modo, autorizo a CLÍNICA PARAÍSO, a proceder no presente tratamento, visto que é contratado por mim e por familiares para dar andamento no Tratamento de Dependência Química/Alcoolismo/entre outras. Estamos de igual modo ciente de que poderemos retirá-lo a qualquer momento que desejarmos, respeitando os enunciados contratuais.

Não autorizo a empresa a liberar o paciente sem a minha autorização por escrito, salvo em caso de Desligamento Administrativo.

Devendo a CLÍNICA PARAÍSO e os autorizados, na medida do possível, mantê-lo no tratamento, visando a sua aderência e recuperação dentro do programa terapêutico.

Ao Ministério Publico do Estado de São Paulo,
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR PROCURADOR DOS DIREITOS DO CIDADÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO DA COMARCA DE SOROCABA/SP

Referência: Internação Involuntária por decisão Familiar

PARAISO CLINICA DE REABILITACAO LTDA - ME , pessoa jurídica de direito privado, com sede na AV ANTONINO VIEIRA DO AMARAL, nº 1298, JARDIM NOSSA SENHORA DA SALETE CEP 18190-000, ARAÇOIABA DA SERRA /SP, devidamente inscrita no CNPJ/MF sob o nº 13.814.839/0001-05, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, expor e requerer o quanto segue:

Considerando ainda que mais especificamente a lei 10.216/2001 autoriza a Internação Involuntária e exige o comunicado ao Ministério Publico.

Requer seja recebido e processado o presente ofício que tem o escopo de informar, mediante assunção de responsabilidade técnica de profissional da área de saúde regularmente inscrito nos quadros do Conselho Regional de Medicina, o paciente ora internado em nosso Hospital Terapêutico, a saber: